Pemohon Hendaklah Pesara Kakitangan UKM dan Telah Sah Bersara Dari Perkhidmatan di UKM .

Gambar Mesti Dimuat Naik Menggunakan Butang Yang Disediakan di Bawah.

Permohonan Yang Tidak Lengkap Tidak Akan Di Proses.

Pengambilan Kad Hanya di Bahagian Sumber Manusia (BSM), Jabatan Pendaftar, UKM Bangi

(Sebagai Langkah Keselamatan Tiada Urusan Pengeposan Akan Dilakukan Ketika Ini. Harap Maklum)

Permohonan Pertama (Percuma)Permohonan Kedua dan Seterusnya (RM15.00)

Nama * :

UKMPER *:

No. Kad Pengenalan *:

No. Telefon *:

Emel * : (wajib)

Tarikh Bersara*

Alamat Terkini :

Nama anak dibawah umur 18 tahun atau 21 tahun (yang masih belajar peringkat ijazah pertama & Anak kurang Upaya (Kecacatan Otak atau Jasmani Kekal)

Jika Pesara Telah Meninggal Dunia Isikan Maklumat Dibawah :

Maklumat / Isteri / Suami / Waris :

No. Kad Pengenalan Isteri / Suami / Waris :

Pertalian :

Alamat Waris :

No Telefon Waris :

Sila sertakan sekeping gambar berukuran pasport dan berlatarbelakangkan Biru sahaja

Muat naik gambar(format :jpeg,png)

Untuk pengesahan sistem tandakan ruangan di bawah :

Terima kasih kerana menggunakan perkhidmatan kami. Jika ada sebarang pertanyaan atau cadangan, sila hubungi Bahagian Sumber Manusia ( BSM ), Jabatan Pendaftar UKM Bangi di Talian 03 89118236 atau Emelkan ke mohdazliariff@ukm.edu.my